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うつで2回目の休職…傷病手当金はもらえる?支給可否を決める3つのポイント

こんにちは。ざき子です。

合計3回の休職と復職を繰り返してしまった経験から、今日は「2回目以降の休職で傷病手当金は支給されるのか?」ということについてお話ししていこうと思います。

ただし、個人の経験や一般的な見解をまとめたものに過ぎません。詳細は、ご自身の加入している健康保険組合や、勤務先の総務関係の部署に確認してみましょう。

2回目の休職で傷病手当金を支給してもらえるか?

結論から言うと、支給・不支給どちらのケースもありえます。

しかし、理由は後述しますが精神疾患を患っている方の場合「2回目以降の支給は難しい」ことが多いです。

では、どのような基準で支給・不支給が分かれるのかポイントを紹介していきます。

 


支給可否を決めるポイントは3点

支給可否を決めるポイントとしては下記の3点が挙げられます。

  1. 前回の休職時の病気やケガと関連性があるか?(同一傷病か否か)
  2. 前回の休職時から1年6ヵ月が経っているか?
  3. 前回の病気やケガは完治しているか?

以下より詳しく見ていきましょう。

前回の休職時の病気やケガと関連性があるか?(同一傷病か否か)

前回の休職理由となった病気と”同一傷病”ではない――つまり、前回と今回の休職の理由となる病気やケガに関連性があるかということが判断基準の一つとなります。

例えば、一度うつで休職した人が「スキーで足を骨折したため入院して休職する」という場合は、支給される可能性は高いと考えてよいでしょう。

理由は、今回の骨折は前回の休職理由であるうつとの関連性が低いと判断される可能性が高いためです。

前回の休職時とまったく関係のない病気やケガの場合は、支給対象となる可能性高!

 

前回の支給開始日から1年6ヵ月が経っているか?

次にポイントになるのが「1年6ヵ月」というワードです。

傷病手当金は1つの疾病やケガの休職に対して、最大1年6か月間支給されることとなっています。

つまり、休職が2回目であったとしても、1年6か月以内であれば「1回目の続き」として傷病手当金が支給されるということです。

ただし、支給開始日のカウントは、前回傷病手当金をもらい始めた日が初日であるとカウントされるので、支給される期間が短い可能性がありますので要注意です。

前回の休職(=支給日)から1年6ヵ月以内であれば、2回目の休職でも傷病手当金が支給される可能性が高い。

 

前回の病気やケガは完治しているか?

続いてのポイントは、前回休職する原因となった病気やケガが一度完治しているかということです。

先述した通り、最初の支給日から1年6ヶ月を過ぎると傷病手当金は打ち切られてしまいます。

しかし、

  • 一度完治(寛解)している
  • 一定期間の就業実績がある

という場合には、別に扱ってくれる可能性があります。

ただし、判断するのは所属する健康保険組合になるため、自分のケースが支給対象に該当するかどうかは問い合わせをしてみなければわかりません。

一度完治(寛解)してから、一定期間の就業実績がある場合は支給対象となるケースも。健康保険組合に確認を。

 

なぜ精神疾患で2回目の支給が難しいのか?

先述の通り、傷病手当金は1つの疾病やケガの休職に対して、最大1年6か月間支給されます。

つまり、1つの病気やケガが治らず1年6か月以上経過した場合は、支給が打ち切りになるということを意味します。

精神疾患は、治るのに時間がかかります。加えて、症状がぶり返して再発してしまうことも少なくありません。

そのため、休職が複数回に及び、リミットである「1年6ヵ月」という期間を超えてしまうことが多いのです。

精神疾患そのものが支給対象外になるというよりは、精神疾患の性質上、支給要件を満たしづらいということが不支給になりやすい原因といえるでしょう。

 



実際に不支給になった私の例

休職回数 休職時期 支給状況
1回目 2015年4月~9月 支給
2回目 2016年10月~12月 不支給
3回目 2018年4月~6月 不支給
1度目の休職と支給状況(2015年4月)

初めての休職であったこともあり、支給はスムーズに行われました。
1回目の支給が2015年4月だったため、「1年6ヵ月の壁」は2016年9月になります。

2度目の休職と支給状況(2016年10月)

2016年10月に再度体調を崩してしまい、2回目の休職をします。

結果はやはり不支給。

同一傷病が治らず1年6ヵ月を経過してしまったために、支給要件から外れてしまったものと思われます。

3度目の休職と支給状況(2018年4月)

3度目の休職は、2018年4月。1回目の休職からはちょうど3年。2回目の休職が明けて1年3か月が経過していました。

1年以上の就業実績があったため、総務部から「出すだけでも書類を出してみましょう」と言われて渋々書類の提出をしました。

書類を出してから数日後、健康保険組合の方から電話があり、「今回のご病気は前回の休職時と別のものとお考えですか?」と聞かれました。

まだ通院が続いていることもあり、”完治”との判断は難しいかもしれないとのこと。当然といえば当然です。

健保の職員さん
健保の職員さん
別の病気として審査を希望する場合は、追加の書類提出と電話聴取にご協力をお願いします。もしそれでもよければ書類をお送りしますが、どうされますか?

と、あくまで、私の意思を尊重する形で意向の確認をするというスタンスで尋ねられました。

  • 不支給になる可能性が高い
  • かかる手間に対して、リターンが少ない(支給される金額が少ない)

上記の理由から、追加の審査は辞退したため不支給となりました。

 

まとめ

ここまでの話をおさらいするよ!
支給可否を決める3つのポイントまとめ
  1. 前回の休職時の病気やケガと関連性があるか?(同一傷病か否か)
  2. 前回の休職時から1年6ヵ月が経っているか?
  3. 前回の病気やケガは完治しているか?

精神的な病気は数値などで目に見える症状ではないため、完治したかどうかの線引きや判断が難しいです。

お医者様や患者当人でさえその判断が難しいにも関わらず、その判断をするのは医療関係者ではない健康保険組合の職員の方です。

前回の病気が治りきっていない状態での休職とみなされてしまうと、傷病手当金が支給されず無収入になってしまうことになりかねません。

そのためにも、一度目の休職・復職時に無理をするのではなく、しっかり治してから復職することが肝心だと感じました。

うつで休職!一人暮らしの私がやってよかった過ごし方4選こんにちは、ざき子です。 私は、2015年2月~2018年6月までの間に3度ずつ休職・復職を経験しています。 それは全て、一人暮...
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ざき子
ざき子
合計3回休職&復職したプロメンヘラー。休職中に収入が無くなった不安から副業デビューし、未経験のライター業で合計8万稼ぎ出した。離れて暮らす家族が北海道地震で被災したことをきっかけに「家族の近くで生きたい!場所に縛られず働きたい!」とフリーランスを目指す。ブログの主な話題はメンタルヘルスと副業(な予定)。